Page 128 - Demo

【별지 제3호 서식】심 사 조 서지 원 자성 명 성 별대학교( ) 대학교( ) 학부 학년 생년월일보 호 자성 명 관 계 직 업연락처 주 소종합점수 ․총평점 점구분학 업성 적․평 점 점신입생대 학 생 - 수학능력시험 응시과목 백분위 평균점수 : 점- 고등학교 전체 평균성적(수능 미 응시자) : 점대학원생 - 대학교 4년간 전체성적 : 점 (만점기준 : 점)재학생 대 학 생 - 총 평점평균 : 점 (만점기준 : 점)대학원생 - 대학원 1학년 성적 : 점가 정형 편․평 점 점․국민기초생활수급자 ( ) ․차상위계층 지정자 ( )건 강보험료 금 원※부, 모의 건강․장기요양보험료단, 월평균 납부액(미납자는 부과액)을 합친 금액가산점 ․평 점 점․국가유공자 및 자녀․본인 및 부모 중 장애의 정도가심한 장애인․소년소녀가장․다자녀가정 자녀( )( )( )( )기 타20 . . . 작 성 자 : 직 성 명 (인 또는 서명) 확 인 자 : 직 성 명 (인 또는 서명)