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[별지 5]기 타 보 호 자 확 인 서신청학생성 명주 소(도로명 주소)재학학교학생보호자성 명생년월일주 소학생과의 관계학생보호 사유발 급 용 도0000년도 정읍시민장학재단 장학생 신청<참고사항>기타보호자 : 부모의 사망‧행불 등으로 사실상 학생의 교육‧생계를책임지는 자로 행정에서 인정하는 자위와 같이 확인합니다.20 년 월 일확 인 자(복지담당자) ( 인 )읍·면·동 장(직인)(재)정읍시민장학재단이사장 귀하