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[별지 1]대학교 신입생장학금 신청서【대상자:학생】성 명출신고교성별주민등록번 호졸업일자주 소대학교명지 급계좌번호은 행 명: 예금주(학생):계좌번호:휴대폰번호대상자의부 또는 모주 소성 명관 계학생의 ( )주민등록번 호휴대폰번호 ※ 읍․면․동 담당 주무관 확인(업무담당자 확인란)주소확인 (1년 이상)여, 부담당 주무관(인)0000년도 대학교 신입생장학금을 신청합니다.20 년 월 일 신청자(본인, 부, 모) : (날인 또는 서명)(재) 정읍시민장학재단 이사장 귀하