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[별지 4]정읍시민장학재단장학생선발을위한개인정보수집‧이용및제공동의서정읍시민장학재단장학생선발을위하여아래와같이개인정보를수집‧이용및제공하고자합니다.내용을자세히읽으신후동의여부를결정하여주십시오.□개인정보수집‧이용내역(필수사항) 항 목수집․이용 목적보유기간성명, 주소, 연락처, 학교, 학년정읍시 및 정읍시민장학재단 관련 업무수집일로부터 10년,※위의개인정보수집‧이용에대한동의를거부할권리가있습니다.그러나동의를거부할경우,장학금지원/선정/지급등과관련하여제한받을수있습니다.☞위와같이개인정보를수집·이용하는데동의하십니까?(예,아니오)□고유식별정보수집‧이용내역항 목수집목적보유기간주민등록등본거주 확인수집일로부터 10년,※위의고유식별정보처리에대한동의를거부할권리가있습니다.그러나동의를거부할경우,장학금지원/선정/지급등과관련하여제한받을수있습니다.☞위와같이고유식별정보를처리하는데동의하십니까?(예,아니오)□선택적개인정보수집‧이용내역(동의거부가능)수집‧이용 항목수집․이용 목적보유기간e-mail, 휴대폰번호,가산점관련증빙서류정읍시 및 정읍시민장학재단 관련 업무 안내, 가산점 부여수집일로부터 10년,※위의선택적개인정보수집‧이용에대한동의를거부할권리가있습니다.그러나동의를거부할경우,장학금지원/선정/지급등과관련하여제한받을수있습니다.☞위와같이개인정보를수집·이용하는데동의하십니까?(예,아니오)□개인정보제3자제공·조회동의서제공받는 기관제공목적수집·이용 제공하는 항목보유 및 이용기간정읍시장학금 수혜 현황 조회 및 관련 사업 홍보(필수)성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대폰번호 등수집일로부터 10년※위의개인정보제공에대한동의는거부할권리는있습니다.그러나,동의거부할경우에사업대상자선정에제한을받을수있습니다.☞위와같이개인정보를수집·이용하는데동의하십니까?(예,아니오)20년월일지원자성명(서명또는인)부(서명또는인)모(서명또는인)(재)정읍시민장학재단이사장귀하