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[별지 4]정읍시민장학재단 장학생 선발을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서정읍시민장학재단 장학생 선발을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항) 항 목 수집․이용 목적 보유기간성명, 주소, 연락처, 학교, 학년 정읍시 및 정읍시민장학재단 관련 업무 수집일로부터 10년, ※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할경우, 장학금 지원/선정/지급 등과 관련하여 제한받을 수 있습니다.☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예, 아니오)□ 고유식별정보 수집‧이용 내역항 목 수집목적 보유기간주민등록등본 거주 확인 수집일로부터 10년, ※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할경우, 장학금 지원/선정/지급 등과 관련하여 제한받을 수 있습니다.☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?(예, 아니오)□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 (동의거부 가능)수집‧이용 항목 수집․이용 목적 보유기간e-mail, 휴대폰번호,가산점관련증빙서류정읍시 및 정읍시민장학재단 관련 업무 안내, 가산점 부여 수집일로부터 10년, ※ 위의 선택적 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를거부할 경우, 장학금 지원/선정/지급 등과 관련하여 제한받을 수 있습니다.☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예, 아니오)□ 개인정보 제3자 제공·조회 동의서제공받는 기관 제공목적 수집·이용 제공하는 항목 보유 및 이용기간정읍시 장학금 수혜 현황 조회 및 관련 사업 홍보(필수)성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대폰번호 등수집일로부터 10년※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의는 거부할 권리는 있습니다. 그러나, 동의 거부 할 경우에사업 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예, 아니오)20 년 월 일지원자 성명 (서명 또는 인)부 (서명 또는 인)모 (서명 또는 인)(재)정읍시민장학재단 이사장 귀하