Page 105 - Demo

[별지 3]우수인재장학금 장학생 지원서신 청 학 생성 명(남, 여)생 년 월 일핸 드 폰출 신 고 교주 소학 교 명대학교 학과(부) 학년학교구분(체크✓)4 년 대☐ 전문대☐ 도내☐ 서울☐ 기타재학구분(체크✓)☐ 신입생 ☐ 재학생 ☐ 복학생 ☐ 편입생보 호 자성 명학 생 과 의 관 계학생의 ( )주 소핸 드 폰장 학 금 지 급 계 좌(반 드 시보 호 자)예금주(학부모):계좌번호:*지원서상보호자의계좌일가산점항목(체크✓)☐ 소년소녀가정 및 한부모가정 ☐ 장애인가정☐ 다자녀 ☐ 국가유공자 가정 ☐ 조손가정 ☐ 해당없음※ 중복체크 가능, 해당자 각 증명서 첨부요망※ 미체크시, 가산점 관련하여 불이익이 있을 수 있음본인은정읍시민장학재단장학금지급규정에따른0000학년도장학생이되고자지원합니다.20년월일지원자:(날인또는서명)보호자:(날인또는서명)(재) 정읍시민장학재단 이사장 귀하