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[별지 3]우수인재장학금 장학생 지원서신 청 학 생성 명 (남, 여) 생 년 월 일핸 드 폰 출 신 고 교주 소학 교 명 대학교 학과(부) 학년학교구분(체크✓)4 년 대☐ 전문대☐ 도내 ☐ 서울 ☐ 기타재학구분(체크✓) ☐ 신입생 ☐ 재학생 ☐ 복학생 ☐ 편입생보 호 자성 명학 생 과 의 관 계 학생의 ( )주 소 핸 드 폰장 학 금 지 급 계 좌( 반 드 시 보 호 자 )은 행 명 : 예금주(학부모) :계좌번호 : * 지원서상 보호자의 계좌일 것가산점항목(체크✓)☐ 소년소녀가정 및 한부모가정 ☐ 장애인가정☐ 다자녀 ☐ 국가유공자 가정 ☐ 조손가정 ☐ 해당없음 ※ 중복체크 가능, 해당자 각 증명서 첨부요망 ※ 미체크시, 가산점 관련하여 불이익이 있을 수 있음본인은 정읍시민장학재단 장학금지급규정에 따른 0000학년도 장학생이 되고자지원합니다.20 년 월 일지 원 자 : (날인 또는 서명)보 호 자 : (날인 또는 서명)(재) 정읍시민장학재단 이사장 귀하