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[별지 2]개인정보 수집․이용 및 제3자 제공․조회 동의서20 년 대학교신입생장학금 지원사업 추진을 위해 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제24조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서 아래 내용을 자세히 읽어보시고, 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.□ 개인정보 수집·이용 내역수집·이용 항목수집·이용 목적보유 및 이용기간(필수)성명, 생년월일, 성별, 주소, 학교명(학적정보) 등대학교신입생장학금 사업과정읍시민장학재단 관련 사업및 정읍시 청년 정책 업무에 사용수집일로부터 5년※ 위의 개인정보의 수집 및 이용에 관한 동의는 거부할 권리가 있습니다. 그러나, 동의 거부 할 경우에 사업 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.⇒ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (□ 예 , □ 아니요)□ 고유식별정보 수집·이용 내역수집·이용 항목수집·이용 목적보유 및 이용기간생년월일신청대상 확인수집일로부터 5년※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의는 거부할 권리는 있습니다. 그러나, 동의 거부 할 경우에사업 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.⇒ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (□ 예 , □ 아니요)□ 개인정보 제3자 제공·조회 동의서제공받는 기관제공목적수집·이용 제공하는 항목보유 및 이용기간정읍시대학교신입생장학금지원 대상 확인(필수)성명, 생년월일, 성별, 주소, 학교명(학적정보) 등수집일로부터 5년※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의는 거부할 권리는 있습니다. 그러나, 동의 거부 할 경우에 사업 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.⇒ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (□ 예 , □ 아니요)20 년 월 일본인 성명 (서명 또는 인)(재)정읍시민장학재단 이사장 귀하